4.1.1 Subyektif, objektif, assasment, planning, implementasi, evaluasi, reassessment (SOAPIER)

• Format SOAPIER lebih tepat digunakan apabila rencana pasien ada yang akan dirubah dan proses evaluasi mulai dilakukan .
• Subjektif
• Data dari klien yang diperoleh dari anamnese atau allo anamnese
• Berhubungan dengan masalah dari sudut pandang klien (ekspresi mengenai kekhawatiran dan keluhannya)
• Pada orang yang bisu, di belakang data diberi tanda “0” atau “X     

• Objektif
• Pendokumentasian hasil pemeriksaan fisik klien, pemeriksaan laboratorium/pemeriksaan diagnostik lain, catatan medik dan informasi dari keluarga atau orang lain
• Assessment
• Pendokumentasian hasil analisis dan interpretasi data subjektif dan objektif (kesimpulan)
• Diagnosis/masalah
• Diagnosa/masalah potensial
• Antisipasi diagnosa/masalah potensial dan tindakan segera   

• Planning
• Rencana asuhan yang akan dilakukan berdasarkan hasil analisis dan interpretasi data
• Implementasi
• Pelaksanaan tindakan sesuai rencana yang etlah disusun
• Evaluasi
• Menilai hasil pelaksanaan tindakan
• Reassessment
• Melakukan pengumpulan data kembali, jika hasil pelaksanaan tindakan tidak sesuai dengan yang diharapkan

       

• S : àSubjective  Pernyataan atau keluhan pasien
• O : àObjective  Data yang diobservasi
• A : àAnalisis  Kesimpulan berdasarkan data objektif dan subjektif
• P : àPlanning  Apa yang dilakukan terhadap masalah
• I : àImplementation  Bagaimana dilakukan
• E : àEvaluation  Respons pasen terhadap tindakan keperawatan
• R : àRevised  Apakah rencana akan dirubah