- SOAP Format SOAP umumnya digunakan untuk pengkajian awal pasen.
- Subjektif
- Pendokumentasian hasil pengumpulan data klien melalui anamnesis
- Berhubungan dengan masalah dari sudut pandang klien (ekspresi mengenai kekhawatiran dan keluhannya)
- Pada orang yang bisu, di belakang data diberi tanda “0” atau “X”
- Objektif
- Pendokumentasian hasil pemeriksaan fisik klien, hasil pemeriksaan laboratorium/pemeriksaan diag
- nostik lain dan informasi dari keluarga atau orang lain
2.
- Assessment
- Pendokumentasian hasil analisis dan interpretasi (kesimpulan) data subjektif dan objektif
- Diagnosis/masalah
- Diagnosa/masalah potensial
- Antisipasi diagnosa/masalah potensial/tindakan segera
- Planning
- Pendokumentasian tindakan (I) dan evaluasi (E), meliputi: asuhan mandiri, kolaborasi, tes diagnostik/laboratorium, konseling dan follow up
